قسطرة القلب

[Laser]

قسطرة القلب
التعريف
قسطرة القلب هي وسيلة تشخيص- قد تكون علاجية في بعض الأحيان – تسمح بفحص شامل ودقيق للقلب والأوعية الدموية. إنها تمكن الطبيب من أخذ صورة وعائية، وتسجيل سريان الدم، وحساب نتاج القلب ومقاومات الأوعية الدموية، وأخذ عينة من عضلة القلب، وتقييم نشاط القلب الكهربي. وقسطرة القلب تتم بإدخال قسطر أو أكثر (أنبوب رفيع مرن) بمساعدة أشعة اكس خلال وعاء دموي طرفي في الذراع ( الوريد أو الشريان الانتكوبيتال) أو في الساق (وريد أو شريان فخدي).

الهدف
تجرى قسطرة القلب عادة لفحص الشرايين التاجية لان النوبات القلبية، أو الذبحات الصدرية، أو الوفاة المفاجئة والسكتات القلبية غالبا ما تنتج عن أمراض في هذه الشرايين. قد تكشف قسطرة القلب عن وجود حالات أخرى مثل اتساع في البطين الأيسر، ارتخاء غير عادي في وعاء دموي، تضيق في الصمام الأورطي عدم كفاءة الصمام التاجي أو الأورطي، بعض أنواع الخلل التي تسبب تسرب الدم من احد جانبي القلب للجنب الأخر.
الأعراض والتشخيصات التي قد تصحب هذه الحالات والتي قد تحتاج إلى قسطرة تتضمن:
• آلام في الصدر في صورة آلام ضغط ثقيل مطول على الصدر
• نتائج غير طبيعية لتخطيط القلب تحت تأثير مجهود
• النوبات القلبية
• خلل القلب الخلقي
• أمراض الصمامات

يوصى بإجراء قسطرة القلب المصحوبة بتصوير للأوعية التاجية للمرضى ذوي الذبحات (خصوصا الذبحات الغير مستقرة)، وعند الشك في الإصابة بالأمراض التاجية، ووجود عوامل وراثية، والسكتات القلبية الناتجة عن عدم ضخ الدم بصورة جيدة من القلب مما يؤدي لتجمع السوائل في الرئتين، والأمراض الناتجة عن عدم ضخ الدم جيدا والأمراض التامورية ( أمراض الغشاء المحيط بالقلب). ينصح بالقسطرة أيضا عند الشك في وجود مشاكل في الصمامات مثل تضيق أو فلس الأورطي أو تضيق المترالي.

المرضى الذين يعانون من خلل خلقي في القلب أيضا يحتاجون للقسطرة لمعاينة الاتجاه الغير صحيح لمسار الدم المصاحب لهذا الخلل. بالإضافة إلى ذلك عملية القسطرة تلزم في حالات كثيرة مثلا بعد حدوث النوبات القلبية الحادة، قبل إجراء عملية جراحية كبيرة -وان لم يكن لها علاقة بالقلب- لأشخاص احتمالية إصابتهم بأمراض القلب كبيرة، قبل إجراء جراحة في القلب لأولئك الأشخاص المعرضين للإصابة بالأمراض التاجية و قبل أي من الإجراءات التكنولوجية العلاجية مثل رأب الأوعية الدموية ويتم من خلالها فتح الأوعية المغلقة بإدخال أدوات صغيرة كالشفرات والقوالب المعدنية والبالونات (percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA)) أو إغلاق بعض الفتحات الصغيرة بين الأذنيات (الغرف العلوية في القلب) المعروف باسم الخلل الأذيني الحاجزي atrial septal defects.
لماذا تجرى عمليات القسطرة أو الرأب للأوعية (Angioplasty)؟


يوجد سببان أساسيان لإجراء هذه العمليات

• الذبحات (آلام الصدر)- قد يعاني الشخص من آلام في الصدر أو ما يسمى بالذبحة الصدرية خلال التمرين أو نتيجة للإجهاد لان شرايين القلب تكون ضيقة جدا فلا تحمل كمية كافية من الدم والأكسجين لتغذية الاحتياجات المتزايدة للجسم. أنواع مختلفة من الذبحات ستناقش فيما يلي. ينصح بإجراء عملية القسطرة أو ما يسمى برأب للأوعية الدموية لأولئك الذين يعانون من الذبحات ولا يستجيبون للعلاجات الطبية التقليدية ويستمرون في المعاناة من أعراض الذبحة.

• النوبات القلبية - خلال ذلك يحدث انسداد تام للشريان ويتوقف وصول الدم والأكسجين إلى جزء من القلب مما يؤدي لموت خلايا ذلك الجزء مسببا آلام فظيعة. إعادة فتح الشريان مباشرة بعد ذلك قد يقلل من كمية الخلايا التي دمرت خلال النوبة القلبية. هذا لا يصلح لجميع مرضى النوبات القلبية.

أنواع رأب الأوعية الدموية (القسطرة)
المقصود برأب الأوعية الدموية (القسطرة) هو عملية إدخال قسطر داخل الوعاء الدموي المتضيق. وما يميز رأب الأوعية الدموية بالليزر هو استخدام الليزر لتدمير طبقة البلاك المترسبة في الأوعية. النوعيات الأخرى من رأب الأوعية تتضمن:
• الاستئصال Artherectomy)): يستخدم جهاز لقطع الطبقة المسببة للانسداد في الشريان وإزالتها من بطانة الشريان. هذه العملية غالبا ما تكون مصحوبة بعملية رأب للوعاء الدموي باستخدام البالون .
• Extraction atherectomy- هنا تستخدم شفرة متناهية في الصغير تدور بنفس الطريقة كتلك الشفرة المستخدمة في الجهاز الذي يقطع الطعام. تدور هذه الشفرة بمعدل 1200 دورة في الدقيقة لتبشر الطبقة التي تسد جدار الشريان.
• Rotational atherectomy- في هذه الطريقة يستخدم مثقب برأس من الألماظ يدور بسرعة عالية يعمل على مهاجمة الرواسب الدهنية. هذا النوع يعتبر ذو فائدة خاصة في حالة الانسدادات المتكلسة الصعبة.
• Directional atherectomy-- في هذه العملية يستخدم جهاز يدمج ما بين شفرة حلاقة وبالون. الأداة الحادة والتي تقع غالبا على الجنب تتحرك للأمام والخلف وتزيل الرواسب.
• Balloon Angioplasty: هنا يدخل قسطر صغير رفيع على رأسه بالون إلى مجرى الدم من خلال وعاء دموي واسع اما في الذراع أو الساق. الأطباء يراقبون حركة القسطر على شاشة باستخدام أشعة اكس حيث يمكنهم توجيهه خلال القلب والشريان التاجي المتضيق. ينفخ البالون بعد ذلك ليساعد على توسيع الشريان.
• Stenting: غالبا في عمليات رأب الأوعية الدموية باستخدام البالون يستخدم أيضا قالب وهو عبارة عن إطار معدني سلكي يساعد على إبقاء الشريان مفتوحا.

[Laser]

رأب الأوعية الدموية مفيد في:
• إزالة الترسبات من الأوعية التاجية لتوسيعها
• التخفيف من حدة نوبة قلبية لازالت مستمرة
• التخفيف من آلام الصدر الناتجة عن تضييق الشرايين التاجية
• توسيع الشرايين المتضيقة في الأطراف مثل الشريان الفخذي والحرقفي المؤديان للساق


التشخيص / التحضير
قبل إجراء قسطرة القلب ربما يتوجب على المرضى إجراء بعض الفحوصات التشخيصية مثل مخطط لكهربية القلب (ECG)، تخطيط صدى القلب، التصوير الطبقي (CT)، تصوير بالرنين المغناطيسي(MRI)، فحوصات مخبريه (مثل وظائف الدم) أو التصوير النووي للقلب. نتائج هذه الفحوصات قد تؤكد على الحاجة لإجراء قسطرة للقلب والتي أشارت إليها حالة القلب، علاوة على تحديد مدى جدية وخطورة التشخيصات السابقة أو قد تشير إلى الحاجة لإجراء جراحة تدخل عاجلة (مثل جراحة القلب و الأوعية الدموية).
لابد أن يعطي المرضى الطبيب المعالج أو الممرضة قائمة بكافة الأدوية التي يتناولونها بانتظام بما يشمل الأسبرين و العلاجات المانعة للالتهابات و التهيجات nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)، لأنها قد تؤثر على تخثر الدم. أيضا مرضى السكري الزيت يتعاطون الأنسولين أو ميتوفورمين لضبط مستوى السكر يجب أن يعلمو الطبيب لأنهم قد يحتاجون إلى تغيير الجرعات قبل إجراء العملية. يجب على المريض أيضا إخبار الطاقم المعالج قبل إجراء قسطرة القلب ان كان لديه أي من أنواع الحساسية للأسماك الصدفية التي تحتوي على اليود أو لليود نفسه وإعلامهم بنوع مضاد الحساسية الذي يستخدمونه في مثل هذه الحالات.

لأن قسطرة القلب تعتبر عملية جراحية لابد من إعلام المريض قبل الموعد على الأقل بست ساعات. قد يعطى المريض مهدئ قبل العملية بساعة لمساعدته على الاسترخاء. ان كان لابد من إدخال قسطر من خلال الأربية فلابد أن تحلق المنطقة وتنظف بسائل معقم.

العناية اللاحقة
بينما يمكن إجراء عملية القسطرة دون الحاجة لإدخال المريض للمشفى مسبقا إلا ان المريض يحتاج لمراقبة مكثفة بعد العملية. ربما يتوجب على المريض البقاء في المستشفى لفترة قد تصل إلى 24 ساعة. سيطلب من المريض أن يرتاح في السرير لمدة ثماني ساعات بعد العملية مباشرة. إذا ما تم إدخال القسطر في وريد أو شريان في الساق أو منطقة الاربية لابد من إبقاء الذراع مفرودة لمدة ثلاث ساعات على الأقل.
معظم الأطباء ينصحون المرضى بتجنب رفع أشياء ثقيلة أو إجراء تمرينات قاسية لعدة أيام بعد إجراء عملية القسطرة. يجب على المرضى الذين يشغلون وظائف تحتم عليهم القيام بأعباء جسمانية صعبة استشارة الطبيب قبل العودة للعمل. في جميع الحالات يتم تكون حرف قاسي حول منطقة الشق التي تم من خلالها إدخال القسطر ولكنه يضمحل عند الشفاء. غالبا ما يلاحظ وجود لون أزرق تحت الجلد حول المنطقة التي يتم من خلالها إدخال القسطر. هذا اللون يختفي عادة خلال أسبوعين. قد يحدث نزف في منطقة الشق في ال 24 ساعة التالية لإجراء القسطرة والذي يمكن إيقافه بالضغط على منطقة النزف بمنديل معقم لمدة 10 إلى 15 دقيقة.
لابد من تنبيه المريض لضرورة الاتصال بالطبيب في حال حدوث تهيج، حرارة، رجفة، قشعريرة والذي قد يشير إلى الإصابة بالالتهابات. هناك بعض الأعراض التي تسترعي الرعاية الطبية مثل الآلام الحادة اختفاء لون الساق والذي يدل على احتمالية حدوث تدمير لأحد الأوعية الدموية.

المخاطر
تصنف عملية القسطرة على إنها عملية باضعة تشمل القلب، صمامات القلب، الشرايين التاجية بالإضافة إلى الشرايين الكبيرة في الذراع والساق. لا ينصح بإجراء القسطرة لأولئك المرضى الذين تتوفر بهم أحد الشروط التالية:
• خلل نزفي أو الذين يتعالجون ضد التخثر باستخدام الكومادين لان هذا قد يؤثر بشكل خطير على تخثر ونزف الدم أثناء القسطرة.
• خلل في وظائف الكلية (خصوصا لمرضى السكري) والذي قد يزداد سوءا بعد عمليات رأب الأوعية الدموية.
• ارتفاع حاد غير مضبوط في ضغط الدم
• التهابات حالية غير معالجة، فقر دم حاد، عدم توازن الكتروليتات الجسم أو أي أمراض أخرى قد تؤثر على الشفاء أو النجاة.
• الالتهاب الشغافي و هو التهاب الغشاء المحيط بالقلب والذي يؤثر غالبا على الصمامات

مخاطر الإشعاع
تتضمن عملية قسطرة القلب التعرض للإشعاع لكل من فريق العمل والمريض. تقلل جرعة الإشعاع التي يتعرض لها المريض بحجب مناطق معينة من جسمه باستخدام واقيات مصنوعة من الرصاص وباختيار الجرعة المناسبة للتصوير والفحص. لمراقبة تعرض فريق العمل للإشعاع فإنهم يرتدون معاطف تحجب الجسم عن الإشعاع و مزودة بعدادات لقراءة نسبة الإشعاع. جهاز التصوير نفسه قد يكون مزود بواقي رصاصي متحرك والذي يوضع بين طاقم العمل و مصدر الإشعاع دون أن يعيق وصول الأشعة للمريض لإجراء التصوير والفحص.

معدلات المرض والوفاة
تتضمن عملية القسطرة بعض المخاطر كغيرها من العمليات الباضعة. أخطر هذه المضاعفات هو التهابات عضلة القلب. بعض المضاعفات الأخرى قد تحدث أيضا مثل اضطرابات القلب، الاندحاس التاموري (امتصاص الدم بواسطة التامور)، جرح وعاء دموي أو الفشل الكلوي. وهناك دراسة أوضحت أن نسبة الخطر الكلية نتيجة المضاعفات الرئيسية تقل عن 2% عند جميع المرضى. وجد أن نسبة الوفاة نتيجة القسطرة لا تزيد عن 0.11%. معظم المضاعفات التي تنتج عن عملية القسطرة تكون ذات صلة بالأوعية الدموية بما يشمل النزيف الخارجي في الشريان عند المنطقة التي يتم إدخال القسطر منها، الورم الدموي و pseudoaneurysms.
قد يعطى المرضى أدوية مضادة للتخثر لتقليل خطر حدوث الجلطات في الشرايين أو تكون الجلطات وانتقالها خلال الجسم وهو ما يعرف باسم الانضمام.
تزيد نسبة خطر مضاعفات عملية القسطرة عند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاما، الذين يعانون من الفشل القلبي الحاد أو أولئك المصابون بمرض شديد في الصمامات.
أثناء عملية القسطرة قد تحدث حساسية عند المريض من المواد الملونة أو المادة المخدرة. تفاعلات المريض نتيجة هذه الحساسية قد تتراوح ما بين الطفح الجلدي والتورم إلى الصدمة التامة. المرضى الذين لديهم حساسية من الطعام البحري أو أدوية البنسيلين يكونون أكثر عرضة لمخاطر الحساسية ولذا إعطاؤهم مضادات الحساسية قبل العملية قد يساعد في منع حدوث الحساسية من المواد الملونة.
النتائج الطبيعية
النتائج الطبيعية لقسطرة القلب لن تظهر أي حالات شذوذ في حجم وشكل غرف القلب، حركة وسمك جدرانه، اتجاه سريان الدم أو حركة الصمامات. الخطوط السلسة المنتظمة هي دلالة على التركيب الطبيعي للشرايين التاجية.
يعتبر قياس ضغط الدم الداخلي للقلب أو في غرف القلب و الأوعية الدموية جزء رئيسي من عملية القسطرة. قيم الضغط التي تزيد عن المعدل الطبيعي هي عامل مهم للتشخيص بصفة عامة. انخفاض قيم ضغط الدم ،بخلاف تلك التي تنتج عن الصدمات،لا تعتبر ذات قيمة كبرى.
نسبة الخرج يمكن أن تتحدد أيضا باستخدام القسطرة. نسبة الخرج هي مقارنة بين كمية الدم الخارجة من البطين الأيسر للقلب خلال انقباضه مع كمية الدم التي تبقى به عند نهاية طور الانبساط. أخصائي القلب يبحث عن القيمة المثالية لخرج القلب والتي تتراوح ما بين 60-70%.
النتائج الغير طبيعية تحدد بمراقبة الحركة المسجلة والحية خلال تشخيص القلب بحثا عن مرض الشريان التاجي، الأداء الضعيف للقلب، أمراض صمامات القلب و الخلل ....
أوضح علامات مرض الشريان التاجي هو التضيق أو الانسداد في الشرايين التاجية حيث يعتبر الانسداد بنسبة 50% خطيرا.يعتبر وجود تضيق كبير في الشريان التاجي الأيسر الرئيسي و/ أو انسداده أو تضيق شديد في الشريان الأمامي الأيسر العلوي النازل دلالة واضحة على الحاجة للتدخل بإجراء رأب للأوعية الدموية أو بالجراحة.
يعتبر وجود الحركة الجدارية العليلة مؤشر إضافي على مرض الشريان التاجي، توسع الأوعية نتيجة تخثر الدم، تضخم القلب أو مشاكل القلب الخلقية. فيما يتعلق بفحص نسبة الدم المخرج التي تقيس حركة الجدران يعتبر أخصائيو القلب أن انخفاض نسبة الدم المخرج عن 35% تزيد من خطر المضاعفات بينما تنقص من احتمالية النجاح السريع للعملية أو على المدى الطويل.
تحديد الفرق في الضغط أعلى و أسفل صمام القلب يمكن ان يستخدم للبرهنة على وجود أمراض الصمامات. كلما زادت نسبة التضيق كلما زاد الفرق في الضغط.
للتأكيد على وجود خلل حاجزي يقاس محتوى الأكسجين في كل من الجانبين الأيسر والأيمن من القلب. يضخ الجانب الأيمن الدم المؤكسد للرئتين بينما يضخ الجانب الأيسر الدم المحمل بالأكسجين لبقية الجسم. ارتفاع نسبة الأكسجين في الجانب الأيمن تدل على وجود تسرب من الجهة اليسرى لليمنى أو ما يسمى بالتحويلة البطينية. أما انخفاض نسبة الأكسجين في الجهة اليسرى فيدل على تسرب الدم من الجهة اليمنى لليسرى.
البدائل
يوجد طرق أخرى للمعاينة والتي تقلل من التعرض للإشعاع عن طريق استخدام التصوير بالموجات الفوق صوتية لمعاينة الشرايين التاجية. تصوير بناء القلب ووظائف الصمامات يمكن أن يتم بواسطة التصوير بالموجات الفوق صوتية للقلب. تصوير القلب بالموجات الفوق صوتية وDoppler ultrasound يمكن أن يستخدما معا لمعاينة عدم كفاءة الصمامات و التضيقات. كما يمكن تقييم مناطق الأداء الضعيف للقلب باستخدام الموجات الفوق صوتية.
مسح القلب بالطب النووي يمكن أن يظهر ارواء الدم لمنطقة من عضلة القلب. إذا وجد تسديد في الشريان التاجي سيقل سريان الدم. بإضافة مادة مشعة للدم يمكن تكوين صورة تظهر مناطق الارواء الضعيف. مصحوبة مع التمارين يمكن لهذه الفحوصات تحديد أمراض الجهاز الدوري بدقة. رغم ذلك فان عملية التصوير تستغرق عدة ساعات يكون خلالها المريض معرض لجرعات داخلية من الإشعاع.

تمت الترجمة في المركز العلمي للترجمة
www.trgma.com
22-11-2009